Copagamento, franquia e reembolso: quanto fica a seu cargo?

Quatro valores com funções diferentes

Prémio é o montante devido pelo contrato. Copagamento é a parcela a cargo da pessoa segura por um ato, nos termos previstos. Franquia é uma parte da despesa ou do dano que fica por sua conta. Capital é o limite da prestação da seguradora na cobertura relevante.

Estes valores não são sinónimos. Um prémio mensal baixo não permite concluir qual será o custo de uma consulta ou de um tratamento. Também não se deve aplicar a regra de uma cobertura a todas as restantes.

Na rede: confirme o ato concreto

Num regime de pagamento direto em rede, a seguradora paga ao prestador a parte que lhe compete, e a pessoa segura suporta a parcela prevista no contrato. Confirme o acordo para o produto, o profissional e o ato que vai ser realizado.

Por exemplo, saber que uma clínica pertence à rede não resolve automaticamente o preço de todos os médicos ou exames nessa clínica. Pergunte antes de marcar e procure eventuais exigências de autorização prévia.

Fora da rede: adiantamento e reembolso

No sistema de reembolso, a pessoa segura paga a despesa e apresenta depois o pedido à seguradora. O contrato define o cálculo, os comprovativos e os prazos. A percentagem anunciada pode aplicar-se a uma base elegível diferente do valor total da fatura.

Exemplo fictício e simplificado: uma despesa integralmente elegível de 100 €, reembolsada a 80%, sem franquia nem outros limites, daria 80 € de reembolso e 20 € a seu cargo. Se existir uma franquia ou um teto inferior, este exemplo deixa de descrever o cálculo. Não é uma previsão do que receberá.

Pergunte como a franquia é contada

Uma franquia pode ser definida de formas diferentes. Não deduza a periodicidade do nome da cobertura. Peça que a seguradora explique um exemplo numérico com as regras da sua proposta.

• Aplica-se por ato, por episódio, por pessoa ou por período?
• É descontada antes ou depois de aplicar a percentagem?
• Conta separadamente para cada cobertura?
• Quando é reposta e onde se consulta o valor já utilizado?

Guarde uma comparação que possa conferir

Para comparar duas propostas, use a mesma despesa hipotética, o mesmo prestador e o mesmo tipo de utilização. Anote quanto paga inicialmente e quanto pode recuperar, identificando todas as hipóteses.

Se uma liquidação real não corresponder à sua leitura, peça a discriminação dos cálculos e das cláusulas aplicadas. Uma explicação por escrito é mais útil do que comparar apenas o valor final com um anúncio.